日前，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（下文简称《意见》），提出以形成整合型医疗卫生服务体系目标，“探索基层医疗卫生机构与上级医疗机构设立慢性病联合门诊，开展常见慢性病治疗、预防和康复”，并明确“支持社会办医疗机构牵头组建或参加医疗联合体”。这是我国立足新发展阶段，坚持以人民健康为中心进一步完善医疗卫生服务体系的重要内容，对各地探索慢病管理模式明确了路径。
国家统计局数据显示，预计到2025年，我国六十岁以上人口将达到3亿，进入老龄化社会。居民的总体医疗需求尤其是一些慢性病、老年病的医疗需求仍将不断上升。基于区域协同、上下联动的分级诊疗改革，充分发挥社会机构数字化平台优势，在医疗联合体中建立高效慢病管理体系，实现以慢病全程管理为突破，形成全方位全周期的整合型医卫服务体系——目前，在山东全省推广的数字慢病医联体，因深度契合《意见》规划，再次为媒体和行业所关注。
数字驱动 “盘活”医联体资源
2021年，山东省上报中央改革办的10个市级流程再造改革案例中，《“互联网+医保+医疗+医药”三医联动的泰安模式》以实现慢病医疗健康管理服务水平提升、慢病人群健康指数提升、医疗费用负担下降的“两升、一降”的显著成效受到广泛关注。该模式首创从慢病管理切入，由社会办医疗机构牵头建设数字医联体，探索出数字慢病医联体模式。
《健康报》曾以“数字化健康管护显雏形”报道该模式，认为数字慢病医联体探索形成了中国式健康维护体系雏形；国家基层卫生健康综合试验区建设专家指导组成员李士雪教授认为，该模式是继“三明医改”之后“三医联动”的又一重大创新。
据报道，泰安数字慢病医联体由微医泰山慢病互联网医院牵头，连接了泰安15家二级及以上医疗机构，实现了15家成员医院的线下慢病专区管理和线上互联网医院服务结合，为全市慢病患者提供院内+院外、线上+线下连续管理和一体化服务。数据显示，泰安数字慢病医联体服务覆盖全市23.6万门诊慢性病患者，分流医院门诊压力20%以上；在全市设立15家慢病服务中心，患者就诊取药时间由以前的2-3小时缩短为20-30分钟。
微医泰山慢病互联网医院是全国首家慢病互联网医院，由泰安市政府和国内较大的数字健康平台微医合作共建。泰安市医保局在介绍“泰安模式”时表示，泰安三医联动模式通过医保领域“放管服”改革，再造医保服务流程，尤其是数字慢病医联体建设再造了线上+线下的服务流程，这是政府主导、多方参与、市场化运作的创新成果。
基于泰安的成功经验，山东面向全省16个地市推广数字慢病医联体模式，2020年1月11日，山东省委省政府发布贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的实施意见，要求“推动大型医疗机构慢性病专区管理，开展线上线下一体化诊疗和送药上门服务”。目前，山东依托山东互联网大健康平台，在济南、泰安、德州、潍坊等地市建设40余家慢病服务中心，服务慢病人群超450万人次。
值得注意的是，山东互联网大健康平台是全国首个“政府支持、国有控股、整合优势资源、市场化运作”的开放式综合服务平台，数字平台的搭建仍充分调动社会力量，由微医参与建设并负责服务运营，平台面向全省的老年人、失能半失能人群、慢病患者等人群，提供复诊开药、医保支付、送药到家、护理上门等帮办代办服务。
互联互通 “整合”医防服务
“以前配药得去门诊挂号排队，一来一回就是大半天，现在拿起手机几分钟就能搞定。”这是媒体报道山东创新开展数字慢病医联体建设后，慢病患者切切实实感受到了就医便利。
便捷服务背后，是数字慢病医联体以“云平台”打通数据互联互通，实现医、方、药、保联动，从而做到慢病复诊取药、慢病管理全流程服务的线上线下一体化。患者可以在线上找到自己定点医院的慢病专区复诊，支持医保线上结算；也可以在基层医疗机构复诊，享受与上级医院同质化的用药方案和健康管理方案。这一通过数字化赋能的创新举措，破解了以往慢病分级诊疗中最大痛点，有效提升基层服务能力，引导群众主动就近复诊、线上复诊。
线上线下服务一体化之外，数字慢病医联体还解决了院内到院外的连续管理问题。数字慢病医联体分别针对患者端、医生端开发健康管理工具，患者在线上复诊后，可一站式完成加入健康管理，支持血糖、血压等健康指标的日常监测数据上传，同时记录日常饮食、运动数据，上传定期复诊复查报告和处方；医生针对患者个体状况为其开具个性化的健康管理处方，指导日常健康监测和饮食、运动，制定复诊复查方案，实行专科医师、全科医师和健康管理师“三师共管”服务机制，从而实现“院内+院外”的全程管理，患者依从性大大提髙，推动了治病与防病融合。
依托数据互联互通、人工智能技术应用的数字平台，基层医疗设备和服务水平薄弱的农村基层地区，也得以获得均质化的医疗健康服务。数字慢病医联体依托互联网医院平台，开发数字健康服务车、云巡诊包、医卫工作站组合成“流动医院”，提供涵盖检查、检验、诊断、处方、药品配送等完整环节的医疗健康服务体系，帮助基层开展在线诊疗、远程会诊、双向转诊、在线开方、药品配送等医疗服务，以及公共卫生服务、家庭医生签约服务、疾控应急服务。对医疗、公卫、疾控同步“补短板、强弱项”，从而加速推进优质高效的基层整合型医疗卫生服务体系形成。
此次《意见》中提出了“以基层医疗卫生机构为主要平台，建立以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，提供综合连续的公共卫生、基本医疗和健康管理服务”“有条件的地区可探索将签约居民的医保门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队”等，也被视为是数字慢病医联体获得大力支持的一个重要方面。
先行先试 数字慢病医联体新模式
数字慢病医联体还对长期占据大医院门诊资源的线下服务进行了改造，在医联体成员单位医院开辟慢病服务专区，通过流程再造，把门诊慢病患者的问诊、续方服务从实体医疗机构日常门诊中剥离出来，实现备案登记、挂号、问诊、开方、结算、取药等“一专区办理、一站式服务、一单制结算”。不仅解决了慢病患者就医“三长一短”痛点（挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短），大大提升便捷就医获得感；同时也缓解了大医院门诊压力，有效助力优质医疗资源扩容。
升级医保智能监控，也是数字慢病医联体建设的关键环节。对医保智能监控实施流程再造，实现医保局、医疗机构和药事服务主体的信息互通共享，对医师下达医嘱、开具处方和检查项目等各个方面进行事前提醒、事中预警和事后审核的全流程监管，有效减少大处方、大检查现象，最大限度杜绝骗保、套保行为。
医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用发挥着核心杠杆作用，《意见》提出：推进医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付方式；探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。数字慢病医联体在提升医保监管手段方面的成功探索，为紧密型医联体实行总额付费改革创造了技术条件。
行业人士分析，面对未来提升慢病健康管理质量并实现医保控费的双重目标，我国各地加快医保支付方式改革步伐，核心是从过去的按项目付费转向按病种/人头付费的“按效付费”。在此背景下，结合整合型医卫服务体系的目标，慢病医联体建设已在最初的实现分级诊疗目标基础上，对三医数据的互联互通、服务的深度融合提出了新的要求，而数字慢病医联体模式已率先打造出方向性的样板，为各地探索慢病联合门诊提供了可借鉴、可复制的案例模式，也为区域数字健康产业向上发展打开新的空间机遇。（远望 冯雪 韦毅）
